Série Promoção da Saúde Corporativa - Capítulo 4 - INDIA

Essa série semanal baseada no livro GLOBAL PERSPECTIVES IN WORKPLACE HEALTH PROMOTION (Karch & Kirsten – Jones & Bartlett NY), no qual participei como co-autor, oferece um relato global do status da promoção de saúde corporativa em 21 paises contribuindo para a saúde da força de trabalho, para a produtividade e para a desaceleração dos custos médicos, servindo como conhecimento e inspiração para o caminho profissional.

RICARDO DE MARCHI, MD


GRUPO SAÚDE CORPORATIVA

CAPÍTULO 4 - INDIA


Autores:

· G.L. Khanna PhD – Dean Faculty of Applied Sciences (Farinbad)

· Vishal Manwah MS – Global Cardiovascular Programs – Mount Sinais NY

· Grupos étnicos: Indo-Aryan 72%, Dravidian 25%, Mongol e outras (3%)

· Religião: hindu 80,5% - muçulmana 13,4% - cristã 2,3% - sikh 1,9%

· Língua oficial: Hindi 41% e mais 14 outras linguas além do inglês

· Governo: Republica Federativa

· População: 1.350 bilhões

· Idade média: 27 anos

· Expectativa de vida: 69,4 anos

· Renda anual percapita: US 2.100,00

INTRODUÇÃO


A Índia tem uma assistência médica universal administrada quase que totalmente pelos estados e não pelo governo federal, sendo que cada estado tem seus próprios recursos públicos. O sistema público é gratuito para toda a população, exceto por um pequeno e simbólico co-pagamento em alguns serviços.


Em 2019 o gasto do governo com assistência médica foi da ordem de US 36 bilhões (1,23% do PIB de US 2,87 trilhões). A constituição indiana diz que a provisão da assistência médica é responsabilidade dos estados e não do governo federal e torna cada estado encarregado da melhora do nível de nutrição, da qualidade de vida e da saúde pública como deveres primários.


Desde a independência, a assistência médica pública tem sido financiada pelos impostos. A política nacional de saúde é endossada pelo parlamento desde 1983 e tem sido atualizada ao longo dos anos. As quatro atualizações mais recentes feitas em 2017 mencionam a necessidade de focar no crescimento das doenças não comunicáveis, no reforço da indústria de saúde, na incidência insustentável do aumento de gastos e no crescimento econômico o qual permite a elevação da capacidade fiscal. Entretanto, na prática, o setor privado tem um grande papel no país e, muitas das despesas médica são pagas diretamente pelos pacientes e seus familiares e não através de seguro saúde.


Esse cenário faz com que as políticas governamentais de saúde encorajem a expansão do setor privado em conjunção com programas de saúde pública. Um projeto seguro-saúde financiado pelo governo foi lançado em 2018 chamado Ayushman Bharat direcionado a cobrir os 50% da população mais desfavorecida, oferecendo tratamento gratuito mesmo em hospitais privados.


SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA


A administração do sistema pelo Ministério da Saúde tem três departamentos:

1) Saúde

2) Família e Bem-estar

3) Saúde Ayurvédica, Homeopatia, Unami e Siddha.


O sistema público engloba 18% do total dos cuidados ambulatoriais e 44% das internações. As classes A e B tendem a usar menos os serviços públicos enquanto que mulheres e idosos usam mais. O sistema público foi originalmente desenvolvido para fornecer acesso independente do nível socioeconômico ou casta, porém, o nível de confiança no setor público e mesmo no privado varia significativamente entre os estados.

Diversas razões são citadas, mas a principal (57%) é a baixa qualidade a nível nacional do setor público. Muito desse setor atende as áreas rurais e a baixa qualidade surge da relutância de provedores em visitar essas áreas. Consequentemente a maioria da assistência médica que atende as áreas rurais e áreas remotas se baseia em profissionais inexperientes e desmotivados que são enviados por tempo determinado em clinicas públicas como requisito curricular.

Outras razões são as longas distâncias entre hospitais e essas áreas residenciais, longo tempo de espera e horários inconvenientes de operação.


Diferentes responsabilidades são divididas entre os governos estaduais e nacional em termos de tomada de decisão, pois o governo federal cuida mais das questões políticas como o bem-estar familiar e prevenção de doenças enquanto que os governos estaduais lidam com hospitais, saúde pública, promoção e saneamento os quais diferem de estado para estado baseado nas comunidades envolvidas. Interações entre o estado e o governo nacional acontecem em questões que requerem maiores recursos ou são preocupações do país como um todo, como no caso da atual pandemia pela corona vírus.


Setor privado


Desde 2005 a maioria da capacidade de atendimento tem sido adicionada pelo setor privado. Atualmente consiste em 57% dos hospitais no país, 29% dos leitos e 81% dos médicos, De acordo com pesquisa feita pela National Family Health Survey-3, o setor privado é a primeira fonte de assistência médica para 70% das famílias urbanas e 63% das rurais.


Segundo um estudo conduzido pelo Institute for Healthcare Informatics em 2013, em 12 estados, tem permanecido estável o uso de da assistência médica privada nos últimos 25 anos tanto para serviços ambulatoriais quanto internações.


O setor privado oferece tratamentos de alta qualidade, mas com preços irracionais pois não existe regulamentação para checar práticas médicas inadequadas. Em certas regiões, até 40% dos profissionais não possuem graduação e 20% não completaram a graduação secundária!!!


Medicamentos


Em 1970 o governo baniu as patentes de medicamentos e estabeleceu a licença compulsória onde qualquer empresa farmacêutica tem direito de produzir qualquer produto patenteado, desde que pague uma taxa. A nova legislação estipula que um medicamento não pode ser patenteado se não elevar a eficácia conhecida da substância. Os indianos consumiram a maior quantidade de antibióticos per capita no mundo em 2010. Muitos desses antibióticos estavam em “liquidação” em 2018 apesar de proibidos, mesmo as farmácias tendo que manter registros das drogas prescritas...


Acesso à assistência médica


O número de profissionais médicos treinados em 2013 era de 1,4 milhões, incluindo 700 mil alopatas. Faltam ao sistema de acesso três importantes fatores: provisão, utilização e atendimento e grandes lacunas existem entre eles. Acesso depende do gênero, nível socioeconômico, educação, riqueza e local de residência (área urbana x rural). Além disso existe insuficiente estrutura em áreas com alta concentração de pobreza.


QUESTÕES PREDOMINANTES


A expectativa de vida ao nascer é de 69,4 anos. Esse número mostra uma significativa melhora devido ao fato que no tempo da independência (1947) a expectativa devida era de 33 anos.


Com respeito ao ônus das doenças, a Índia incorpora características tanto de países desenvolvidos quanto de países em desenvolvimento. Infecções e doenças parasitárias ainda permanecem como problemas e contribuem para uma grande % de mortes. As mortes por doenças infecciosas têm declinado progressivamente durante os últimos anos.


O estilo de vida sedentário nas zonas urbanas, a mudança de hábitos alimentares e o stress contribuíram para o aumento da prevalência das doenças crônicas tais como doenças cardiocirculatórias, obesidade, derrame e diabetes. A taxa de diabéticos é superior a 6% da população enquanto ¼ da população sofre de hipertensão arterial segundo os primeiros dados de alcance nacional publicados pelo JAMA (Journal of the American Medical Association).


INFLUÊNCIA DA CULTURA E MENTALIDADE


Cultura é definida como uma programação mental coletiva em um dado ambiente e não receptiva a mudanças porque é partilhada por um grupo de pessoas e profundamente arraigada na estrutura familiar, educacional e organizacional além de se refletir no governo e no sistema legal. Índia é uma sociedade multicultural e multiétnica e entender o estilo de vida indiano é quase impossível dado ao caleidoscópio de costumes, valores, crenças e tradições. Cada região tem sua distinta linguagem, cozinha, etiquetas e normas sociais.


Mesmo sendo uma sociedade multicultural existem alguns aspectos culturais comuns entre as regiões. Coletivismo é um desses componentes (padrão social no qual as pessoas se veem pertencendo a um ou mais grupos – família, colegas de trabalho, grupos religiosos, etc).

Verticalidade é outro importante componente da cultura (propensão dos membros de uma cultura ficarem afastados de outros círculos de colegas, sócios ou vizinhos). Por isso a cultura indiana pode ser rotulada de coletivismo vertical. Não é incomum nesse contexto que pessoas de diferentes classes sociais trabalhando na mesma organização serem tratadas de forma desigual. Também o poder é distribuído de forma desigual e reflete o respeito pelo paternalismo e autoridade hierárquica.


Outra dimensão dessa cultura é a existência de relacionamentos baseado em regras – o comportamento do indivíduo é regulado pelos membros superiores de um clã como parentes ou líderes políticos. Também um distinto aspecto é que a cultura é mais afetiva que racional e não é raro as pessoas exprimirem suas emoções abertamente na presença de colegas e supervisores sem medo de embaraços ou repreensões.


Entender o paradigma indiano é importante para a gestão da promoção da saúde pelo fato de que a maioria dos modelos ter sido desenvolvida nos países ocidentais onde a cultura é baseada no individualismo, regras e racionalidade. Com relação a desenhos de programas de promoção de saúde uma cultura coletivista é mais receptiva a intervenções direcionadas a grupos que a indivíduos. Isso torna intervenções para mudanças de comportamento que envolvem competições, interação social e team building mais atraentes aos empregados.


Linguagem


Mesmo o inglês sendo aceito com língua de negócios em empresas privadas e multinacionais nas grandes cidades, linguagens regionais são comuns em entidades públicas e instituições de pequenas cidades. A classe operária usa mais a linguagem regional que a classe executiva independentemente do local. Pela perspectiva dos gestores de promoção de saúde esse ponto é um desafio pelo fato de que o material de comunicação precisa ser traduzido na linguagem regional.


Hábitos e costumes alimentares


Empresas com mais de 250 empregados devem fornecer alimentação de qualidade e saudável.Restaurantes são subcontratados e o custo dos alimentos é subsidiado aos empregados. Apesar disso, é comum que os empregados levem alimentos de casa para o trabalho e partilhem seus alimentos, visto como oportunidade de socialização.


As preferencias são diferentes entre as regiões e religiões. Hindus se abstém de carne de vaca e muçulmanos evitam carne de porco. Alguns são vegetarianos. Como a religião tem papel relevante, é importante para os gestores de promoção de saúde estarem cientes desses costumes e tradições.


Espiritualidade


Índia tem uma rica tradição em Yoga e Ayurvédica e a espiritualidade está entrelaçada no dia a dia das pessoas.

Yoga derivada do sânscrito significa união e é uma prática espiritual que utiliza o corpo, a respiração e a mente para energizar e equilibrar a pessoa como um todo. A terapia corpo-mente envolve posturas físicas, exercícios respiratórios e meditação para melhorar o bem-estar. A pratica do yoga se iniciou há 6 mil anos e os primeiros textos apareceram nos Vedas há 3 mil anos. Ela não é somente uma boa forma de exercício, mas uma filosofia de vida. Existem fortes evidências que ela beneficia a gestão do stress, hipertensão e diabetes além de promover a boa aptidão física e mental.


Ayurvédica é um antigo ramo da medicina empírica e o termo vem do sânscrito e significa "ciência da vida" - é o mais antigo sistema de saúde de que se tem noticia. Com cerca de 5 mil anos de história, sua origem remonta ao território onde hoje ficam a Índia e o Paquistão, e baseia-se no tratamento, prevenção, desintoxicação e rejuvenescimento tanto do corpo quanto da mente, aliviando a irritação, ansiedade e tensões musculares.


Combina terapias física, psicológica e espiritual numa abordagem direcionada para a boa saúde e longevidade. É derivada primariamente de ervas e produtos naturais e tem se demonstrada efetiva no tratamento de muitas condições crônicas. Entretanto, nas áreas urbanas a medicina alopática tem ofuscado a ayurvédica e não é incomum profissionais da medicina alternativa receitarem drogas alopáticas.


Existe um grande mercado para tratamentos integrados combinando terapias alternativas e yoga em spas no sul da Índia especialmente em Kerala, onde um número crescente de turistas procuram por remédios alternativos.


IMPULSIONADORES DA PROMOÇÃO DE SAÚDE NO TRABALHO


A promoção da saúde ainda está em seus estágios iniciais.

Tradicionalmente a gestão da saúde dos trabalhadores é sinônimo de saúde, segurança e ergonomia ocupacionais. Porém a promoção da saúde tem se tornado cada vez mais popular por:

  • Hospitais corporativos- hospitais em parceria com grandes empresas

  • Companhias de seguro – extensão da cobertura do seguro

  • Profissionais de saúde – oferecem seus serviços a empresas (educação, workshops serviços ambulatoriais, screenings, etc)

  • Industria do bem-estar – crescendo a altas taxas

  • Governo- desenvolvimento de políticas

  • Organizações não governamentais – conscientização e educação

  • Provedores internacionais – vendo oportunidades

  • Empresas – desenvolvimento de programas próprios


CONCLUSÃO


Quando olhamos um país como a Índia, vemos que a promoção de saúde tem uma avenida à frente e deve encontrar seu caminho. Tentar aplicar o modelo ocidental sem cuidados ou conhecimento dos paradigmas indianos pode ser um exercício frustrante. A saúde ainda é vista no contexto do modelo biomédico tradicional de prevenção e medicina social. Introduzir o conceito de promoção de saúde na fraternidade médica e profissionais da saúde exige grandes esforços contornando os estágios que outros países tiveram que passar. Mas se por um lado a falta de conhecimento sobre a promoção da saúde é um desafio a ser superado, ao mesmo tempo representa uma grande oportunidade pois a Índia pode aprender com os erros cometidos por outros países e assim adotar as melhores práticas.


Na evolução para incluir a promoção da saúde três desafios são enfrentados:

  1. Criação de conhecimento básico e políticas

  2. Construção de capacidade em recursos humanos

  3. Criação de estrutura organizacional


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